Gegevens formulier (let op Naam en E-mail verplicht).

 


Naam

Naam nogmaals voor * data base

Voorletters

Voornaam

Voor wie is de Therapieaanvraag ?


Geboorte datum (D-M-J)


Geslacht
Mannelijk
Vrouwelijk

Postcode

Woonplaats

Straat

Huisnummer

Wat is Uw Beroep ?

Telefoon thuis

Telefoon mobiel

Telefoon werk

Uw E-mail adres


Uw E-mail adres * nogmaals voor verzenden

Huisarts en Woonplaats

Burgerservicenummer

Zorgverzekeraar en Nummer

Geef in het kort aan welke aandoening U heeft en waarvoor U behandeld wilt worden

Bent U in behandeling of in behandeling geweest voor deze klacht bij een arts of therapeut ?
Nee
Ja

Bent U zwanger en wenst U een zwangerschapsmassage ?
Nee
Ja

Bent U in behandeling bij een verloskundigen praktijk ?
Nee
Ja

Naam van de verloskundigen praktijk , adres en telefoonnummer.


Ik wil een regulaire behandelmethode?


Wenst u alleen voor een ontspannende massagebehandeling? (Deze behandelingen zitten niet in het vergoedingenpakket van de zorgverzekeraar)


Wenst U bij U thuis een behandeling ? ( hieraan zijn extra kosten verbonden).


Heeft U nog vragen of opmerkingen?


 

 

 


Tel.: 045 - 5317178     Mobiel: 06 - 30850732 e-mail: corpusinbalance@gmail.com